左邊水平穩定器損壞沒詳查 機長疏忽漏油照飛

直升機殘骸是遭到猛烈衝擊力和墜毀山林后爆炸起火,許多機件都在主要殘骸的300公尺範圍內的山坡處尋獲。(檔案照)

(吉隆坡13日訊)士毛月直升機墜毀6死案:交通部發佈的最終調查報告顯示,此空難肇因是機長疏忽,即在直升機著陸后沒有仔細檢查機身狀態,以及漏油過多的情況。

報告說,直升機因為機身左邊水平穩定器(horizontal stabiliser)損壞,並在飛行中脫落,造成直升機超出飛行狀態範圍地向右傾斜和俯衝墜毀,主要旋翼槳葉也破壞機尾支架和機身,釀成意外發生。

有關長達117頁的報告指出,直升機在沒計劃下著陸雲冰縣哥打巴哈吉亞國小草地時,因左邊起落架陷入鬆軟土地,導致機身往左傾斜13度,令機身尾端的左邊水平穩定器及垂直尾翼觸碰地面,進而破壞水平穩定器。

乘客施壓趕目的地

報告說,即便機長已知道漏油情況,以及機身其他部位的損壞,卻沒有針對左邊起落架進行仔細的損害評估鑑定,反之決定繼續飛返梳邦機場。

“直升機在起落架放下的情況下急劇下降,在空氣動力學來說對損壞的左邊水平穩定器,造成過度負荷。”

報告指出,直升機乘客不斷施壓機長趕緊飛回目的地,也是造成發生空難的原因之一。

報告說,直升機殘骸是遭到猛烈衝擊力,和墜毀山林后的爆炸起火破壞,許多機件都在主要殘骸的300公尺範圍內的山坡處尋獲,並帶往飛機棚檢驗。

報告說,機長的商業執照有效期是去年4月5日至9月30日,在案發時仍有效,直升機維修計劃也沒出現不尋常。

“飛行過程中,大馬對美國特使賈馬魯丁數次堅持直接飛往吉隆坡,而非敦拉薩鎮,這可能影響機長決定匆忙起飛,即便機長知道起落架出現嚴重漏油。”

民航局或嚴管私人飛行

報告建議,直升機機長應避免在毫無計劃下,在自己決定或乘客遊說下在任何地方著陸,除非那是緊急狀況。

該報告在最終的安全建議中指出,機長有必要在任何飛行前試飛,並在起飛前評估風險,確保是否適合起飛。

報告說,民航局也會在未來鑑定,所有私人飛行或有必要提呈飛行報告。

“民航局會研究在直升機安裝緊急定位信標;該局也會檢討私人機長執照特權的有效性,尤其是相關執照持有者是持有專業執照。”

報告指出,民航局將檢討機長操作直升機的程序,以確保乘客在沒有熄掉引擎和主要旋翼下,登機和下機的安全考量。

“機長也必須確保坐在副機長座位的乘客,嚴禁參與操作直升機。”

翼槳葉擊中機身

直升機垂直墜毀

報告指出,直升機尚在空中時,主旋翼槳葉擊中機罩(cowling)、機尾支架(tail boom)、尾旋葉 (fenestron)及左邊機艙門,造成直升機幾乎垂直墜毀。

報告說,沒有跡象顯示直升機在墜毀前,擊中任何樹或山壁。

報告說,直升機飛行員具備正當執照,且精通于駕駛直升機;直升機與Airbus Helicopter的維修合約也照常進行,過去的維修紀錄,也沒有顯示會造成直升機結構破壞的不尋常現象。

“漏油可能來自左邊起落架的油壓減震器(oleo strut)或是液壓系統,但在直升機起飛前並沒觸發液壓警告。”

報告透露,目擊者看見機長在著陸時走出直升機后,並沒有進行任何檢查。

報告也說,直升機殘骸集中在山溝中,4支主要螺旋槳在主要機身四周已尋獲,而尾槳及右邊的水平穩定器,是在距離主機殘骸的200公尺處被發現。

液壓系統出問題

不收起落架續航

報告指出,機長在起飛后就意識到起落架可能因液壓系統出現問題,決定不要收起直升機起落架,繼續飛往吉隆坡。

根據直升機駕駛艙錄音顯示,其中一名乘客有感天氣不好,多次建議機長直接飛往吉隆坡,不過,經過簡短討論后,他們同意讓直升機先降落在一個足球場,讓其中1名乘客下機。

“著陸時,駕駛艙錄音器錄得一聲“砰”(Thud)響,引起乘客關注,其中一名乘客更是通過機艙內的對講機說了兩次‘小心’。”

報告指出,機長本來對起落架情況感到憂慮,並聲稱有些緊張和要去檢查;不過,坐在其身邊的女乘客愛迪安娜則說:“沒事……只是后面泥土,沒事……(重複兩次沒事)。”

報告說,女乘客指因為當地曾下雨而導致泥土鬆軟,所以起落架的輪胎陷入泥土,機長還回應:“哇,這太瘋狂了!”

直升機起飛時,女乘客也說:“別擔心,我們肯定很安全”,並詢問機師是否應該收回起落架。

機師當時說,輪胎陷到這麼深,肯定不正常;他也看到大量液壓系統液體流出來,所以決定不要收起直升機起落架。

新聞背景

雲冰議員偕5人罹難

一架載有5男1女的直升機,去年4月4日在雪州上空爆炸后直墜山林墜毀,大馬對美國特使兼雲冰國會議員丹斯里賈馬魯丁也在機上,6人全罹難。

另外5名死者,包括首相高級機要秘書拿督斯里阿茲林、南和發展有限公司董事經理拿督陳發成(來自吉打)、賈馬魯丁私人保鏢拉斯甘,以及外籍機長克里弗及助理操作員愛迪安娜。

賈馬魯丁(64歲)當天和阿茲林等人,前往北根出席首相拿督斯里納吉女兒的結婚午宴后,在乘機返回吉隆坡時,于下午約4時45分,在雪州士毛月上空出事。

當局在士毛月雙溪拉讓路與甘榜巴西峇魯一帶,陸續尋獲6具屍體及直升機殘骸。

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