(新加坡6日讯)冯伟衷军训死亡事故调查结果出炉,5大导因害死冯伟衷!
《联合早报》报导,针对冯伟衷军训死亡事故而展开的独立调查委员会,在向超过20名证人进行问话后,将事发经过还原。
1月19日傍晚6时许,军备技术员冯伟衷、技术组组长和炮车指挥官3人在一架155毫米榴弹炮车内,准备维修炮尾后方的机械系统箱。
意外接着发生,冯伟衷遭升起的炮尾压中,不幸身亡。
按照标准程序,炮管须完全降下并上锁,炮车总电源得关掉,维修工作才能进行。
技术组组长指示指挥官这么做,但没等他进行就到系统箱旁的安全位置施工,站在炮尾后方的冯伟衷主动帮忙。
指挥官准备降下炮管,技术组组长以华语加英语,要冯伟衷移向他或到旁边的安全位置,冯伟衷用华语答覆“没关系”。
操作炮管降下前,必须确保炮尾周围无障碍物的指挥官,看见冯伟衷站在炮尾后头,但以为他会有时间闪开,便在喊出警示口号后,降下炮管。
炮管开始移动,背对着炮尾的冯伟衷仍在扭转螺丝,直到炮尾逼近时他才尝试躲开,为时已晚。
★调查委员会列出5个事故导因★
1.冯伟衷站在炮尾后方危险位置
2.即便已获警告得知炮管将降下,冯伟衷没有及时移到安全位置
3.技术组组长没确保冯伟衷到安全位置
4.指挥官见冯伟衷处炮尾后头,却操作降下炮管
5.在场人员见状没有按紧急停止按钮,让炮管停下
4大建议防疏漏
新加坡武装部队安全检讨顾问团在详读冯伟衷军训死亡案独立调查委员会调查报告后,就武装部队安全疏漏提出4大建议:
1.指挥官应发挥领导力,促使部下正确落实安全政策和程序,打造牢固的安全文化,在团队和个人层面,尤其是战备军人当中灌输更大的安全责任意识。
2.加强军人的安全教育、培训和再培训。除了教导军人如何执行操练和程序,教官也应确保军人明白这些步骤背后的理由。训练也应包括突发和紧急情况。此外,军方也应不断和反覆进行这些培训。
3.在军训安全之上,还应加强维修工作安全。
4.跨军种工作的安全程序应加强。武装部队军训和运作中,不时需要不同军种人员合作,如果指挥与控制、风险管理和安全程序上的不同操作没有妥善处理,可能存在风险。武装部队应严密审视和加强跨军种工作的安全程序。