（吉隆坡16日讯）雪州莎阿南Elmina坠机事故完整报告出炉，鉴定扰流板（spoilers）无意中打开，是这起空难的主要肇因，并由4大人为因素导致，包括正副机长不当调位，导致沟通不良、副机长经验不足，不熟悉升力抑制系统（lift dump system）的特定风险。
报告也点明，这起空难的促成因素除了有偏离标准操作程序与机组人员培训不足外，监管灰色地带及沟通和决策不足，也是原因之一。
报告说，此次事故被归类为飞行中失控（LOC-I），事故的主因是扰流板意外展开所致，而这很可能是副机长在着陆前检查时所为，这个动作使到飞机突然失去升力，进而坠机。
“机组人员培训不足和对升力抑制系统操作的意识不足，是导致事故发生的因素。”
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报告也揭露，机组人员的座位安排与既定的协议有所偏离，当时机长坐在右侧座位，副机长坐在左侧座位，这与飞机飞行手册的规定相违背。
“这种偏差可能导致机组资源管理和沟通不力。”
报告提到，监管灰色地带和组织实践的问题影响了安全监督和合规性，航空运营商未能获得必要的非计划航班服务批准，并未遵守大马的相关规定，突显了操作监督中的缺口。
此外，在飞行的关键阶段，沟通和决策过程显得无效。缺乏关于升力抑制系统操作的具体简报或警告，以及偏离标准座位协议的决定，都突显了沟通和决策方面的缺陷。
机组人员沟通和培训不足
报告指出，缺乏关于升力抑制系统操作紧急性的具体简报或警告，表明机组人员沟通和培训存在差距。
“机长在管控多项任务时，可能没有充分向副机长解释这一特定危险。”
报告说，在飞行过程中打开地面（升力抑制）扰流板（Ground Spoilers），会导致升力速度减少，这种突然的空气动力学变化会引起严重且不可控的下降，这与小型飞机N28JV在坠毁前的飞行行为相符。
“地面目击者和视频看到飞机快速下降，与扰流板展开的情况一致。”
报告指出，中央控制台上的检查清单和升力抑制手柄，包括关于飞行中打开地面扰流板风险的有明确警告，但此警告是在解锁系统指令之后发出的。
“这种位置可能会导致混淆，尤其是对于不熟悉（Beechcraft Model）390 Premier 1（飞机型号）升力抑制系统特定风险的副机长来说。”
新闻背景：
2023年8月17日，一架小型私人商务飞机在莎阿南U16区靠近Elmina的牙直利大道坠毁，造成6名飞机乘客、1名飞机师、1名机组人员、1名摩哆骑士和1名轿车司机，共10人当场毙命。
当时的机长是沙鲁卡马，副机长是海卡阿拉斯；政府于同年9月15日公布初步调查报告，但没有阐明坠机的详细原因。
